Em um artigo “Perspective” do New England Journal of Medicine, Nikola Biller-Andorno, MD, PhD, da Universidade de Zurique e da Escola de Medicina de Harvard, e Peter Jüni, MD, da Universidade de Berna, fornecem a justificativa para um relatório recente do Conselho Médico Suíço defendendo a eliminação dos programas de triagem de mamografia na Suíça.
O conselho recomendou que nenhum novo programa sistemático de triagem de mamografia fosse introduzido e que os programas existentes estivessem sujeitos a um limite de tempo. O relatório também enfatizou que a qualidade de todas as formas de rastreamento de mamografia deve ser avaliada e que as mulheres deveriam receber informações claras e equilibradas sobre Os benefícios e danos da triagem.
Drs. Biller-Andorno e Jüni eram membros do conselho não governamental, cujas recomendações não são juridicamente vinculativas. Os autores, um especialista em ética médica e um epidemiologista clínico, foram acompanhados no painel de especialistas do conselho por um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, um enfermeiro cientista, um advogado e um economista da saúde.
Benefício e Dano
Conforme relatado pelos autores, com base na revisão das evidências disponíveis, estima-se que a triagem sistemática de mamografia possa prevenir aproximadamente 1 morte por câncer de mama para cada 1.000 mulheres rastreadas. Atualmente, não há evidências de que esse benefício tenha um efeito na mortalidade geral.
Ponderado contra esse benefício está a probabilidade de dano. Para cada morte por câncer de mama prevenida em mulheres dos EUA com mais de 10 anos de triagem anual a partir dos 50 anos, estima-se que 490 a 670 mulheres teriam uma mamografia falso positiva com exame repetido, 70 a 100 seriam submetidas a uma biópsia desnecessária e 3 a 14 teriam um câncer de mama superdiagnosticado que nunca teria se tornado clinicamente aparente.
Dados antigos
Os autores observam que três grandes preocupações surgiram durante a revisão do painel de especialistas das evidências sobre os efeitos da triagem. Primeiro, as evidências de benefícios parecem ser amplamente baseadas em uma série de reanálises de ensaios predominantemente desatualizados, o primeiro dos quais começou há 50 anos e o último começou em 1991.
Dado que nenhum dos ensaios inclui dados que refletem a melhora dramática no prognóstico do câncer de mama que ocorreu na era mais moderna do tratamento do câncer de mama, os autores perguntam. “O benefício modesto da triagem de mamografia em termos de mortalidade por câncer de mama que foi demonstrado em ensaios iniciados entre 1963 e 1991 ainda poderia ser detectado em um ensaio realizado hoje?”
Fardo dos Danos
Em segundo lugar, os autores observam que estão impressionados com “como não era óbvio que os benefícios da triagem de mamografia superavam os danos”. Eles observam que a redução de risco relativo amplamente citada de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama associada à mamografia vem ao preço de uma carga considerável de mamografia repetida, biópsias subsequentes e diagnóstico excessivo.
A este respeito, eles se referem à descoberta no recente acompanhamento de 25 anos do Estudo Nacional Canadense de Triagem de Mama de que 106 (21,9%) dos 484 cânceres detectados na tela foram diagnosticados. Assim, 106 das 44.925 mulheres saudáveis no grupo de triagem do estudo foram diagnosticadas e tratadas para câncer de mama desnecessariamente, incluindo intervenção cirúrgica desnecessária, radioterapia e quimioterapia.
Além disso, uma revisão Cochrane de 10 ensaios envolvendo 600.000 mulheres não indicou evidências de um efeito da triagem na mortalidade geral. Esta análise sugeriu que, na melhor das hipóteses, a pequena redução na mortalidade por câncer de mama é atenuada pela morte por outras causas e, na pior das hipóteses, a redução é apagada pela morte devido a condições coexistentes ou pelos danos da triagem e do tratamento excessivo associado.
Dadas essas considerações, os autores fazem a pergunta: “As evidências disponíveis, tomadas em conjunto, indicam que a triagem de mamografia realmente beneficia as mulheres?”
Crenças imprecisas sobre o benefício
Terceiro, os autores observam que ficaram “concertados com a discrepância pronunciada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios da triagem de mamografia e os benefícios esperados na realidade”. Uma pesquisa com mulheres dos EUA mostrou que 71,5% acreditavam que a mamografia reduziu o risco de morte por câncer de mama em pelo menos metade, e 72,1% acreditavam que 80 mortes seriam evitadas para cada 1.000 mulheres convidadas para triagem.7 À luz dos dados que indicam que a redução relativa do risco é de 20% e que 1 morte seria evitada para cada 1.000 mulheres rastreadas, os autores perguntam: “Como as mulheres podem tomar uma decisão informada se superestimam tanto o benefício da mamografia?”
Os autores afirmam que o relatório “causou um alvoroço” e foi rejeitado por vários especialistas e organizações suíças em câncer, com alguns chamando as conclusões de antiéticas. Eles observam:
“Um dos principais argumentos usados contra (o relatório) foi que ele contradizia o consenso global dos principais especialistas na área uma crítica que nos fez apreciar nossa perspectiva imparcial resultante de nossa falta de exposição aos esforços anteriores de construção de consenso por especialistas em rastreamento de câncer de mama. Outro argumento foi que o relatório perturbava as mulheres, mas nos perguntamos como evitar perturbar as mulheres, dadas as evidências disponíveis.”
Os autores concluíram:
É fácil promover a triagem por mamografia se a maioria das mulheres acreditar que ela previne ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos. Seríamos a favor da triagem de mamografia se essas crenças fossem válidas. Infelizmente, eles não são, e acreditamos que as mulheres precisam ser informadas assim. De uma perspectiva ética, um programa de saúde pública que não produz claramente mais benefícios do que danos é difícil de justificar. Fornecer informações claras e imparciais, promover cuidados adequados e prevenir o diagnóstico excessivo e o tratamento excessivo seria uma escolha melhor.
Dr. Biller-Andorno é do Instituto de Ética Biomédica da Universidade de Zurique e da Divisão de Ética Médica do Departamento de Saúde Global e Medicina Social da Harvard Medical School. O Dr. Jüni é do Instituto de Medicina Social e Preventiva e Unidade de Ensaios Clínicos de Berna, Departamento de Pesquisa Clínica da Universidade de Berna. Dr. Biller-Andorno é atualmente membro do painel de especialistas do Conselho Médico Suíço, e o Dr. Jüni foi membro do painel até 30 de agosto de 2013.
Apesar das evidências de vários ensaios prospectivos e randomizados controlados mostrando que a mamografia de triagem reduz a mortalidade por câncer de mama, a mamografia de triagem tem sido objeto de debate contínuo, controvérsia e diretrizes conflitantes. Recentemente, o Conselho Médico Suíço, encarregado de revisar os dados existentes, levou os argumentos contra a triagem ao extremo, recomendando que nenhum novo programa de mamografia de triagem fosse introduzido e que os programas existentes fossem sujeitos a um limite de tempo. Esta recomendação, explicada em um artigo do New England Journal of Medicine que é revisado nesta edição do The ASCO Post, é um exemplo impressionante de como conclusões muito diferentes podem ser alcançadas a partir dos mesmos dados.
Os autores citaram três pontos principais como base da recomendação do conselho: O uso de dados antigos para apoiar os benefícios da mamografia, a falta de evidências de que os benefícios da triagem superam os danos e a percepção errônea da magnitude do benefício da triagem entre os candidatos à triagem.
Os autores observam que as evidências para o benefício da triagem são baseadas em dados antigos, com os primeiros ensaios realizados há mais de 50 anos. Em face da melhoria do tratamento, eles afirmam, a triagem moderna pode não ter um desempenho tão bom. Esta afirmação é baseada em conjecturas e não em dados concretos e não leva em consideração o fato de que a tecnologia de imagem melhorou substancialmente desde que os primeiros testes foram realizados. É tão válido postular que a triagem pode ter um desempenho melhor agora do que nos ensaios, porque melhorias acentuadas na qualidade técnica da mamografia podem resultar em uma maior capacidade de detectar câncer precoce.
Os autores citam a recente atualização do estudo Nacional Canadense de Triagem de Mama que não mostrou uma redução na mortalidade por câncer de mama, mas não observou que outros sete outros ensaios clínicos randomizados de fato mostraram redução da mortalidade. Eles também não observam que, nos Estados Unidos, a mortalidade por câncer de mama permaneceu inalterada por 50 anos, mas começou a diminuir aproximadamente 5 a 7 anos depois que a mamografia de triagem se espalhou e agora é mais de 30% menor do que na era da pré-triagem.
Certamente, parte desse benefício se deve ao melhor tratamento - mas o tratamento do câncer de mama em estágio inicial é bem-sucedido com mais frequência do que o da doença em estágio final, e a mamografia continua sendo a melhor maneira de detectar o câncer de mama precoce. Além disso, é interessante notar que a mortalidade por câncer de mama em homens, que não são rastreados, mas que recebem tratamento semelhante ao das mulheres, não mudou durante o mesmo período em que a mortalidade por câncer de mama entre as mulheres diminuiu substancialmente.
Benefícios versus Danos
Em segundo lugar, os autores enfatizam o quão “não óbvio” era em sua revisão de dados que os benefícios da triagem superam os danos. Eles observam que os dados existentes indicam uma redução de mortalidade de 20%, ou aproximadamente 1 morte por câncer de mama evitada para cada 1.000 mulheres rastreadas. Eles também observam, no entanto, que não houve diminuição na mortalidade por todas as causas e que o benefício é superado por “danos”, consistindo em leituras falso positivas e diagnóstico excessivo.
No entanto, nenhum dos ensaios randomizados de mamografia de triagem foi projetado ou alimentado para avaliar a mortalidade por todas as causas. Com relação aos achados falso-positivos, um recall da triagem é resolvido na maioria dos casos simplesmente realizando algumas visualizações mamográficas adicionais ou ultrassom. Em uma pequena proporção de casos, uma biópsia é necessária para excluir a malignidade, mas isso geralmente é alcançado por biópsia de agulha minimamente invasiva.
Esses chamados danos dificilmente são iguais ao possível benefício de ter um câncer de mama pequeno e tratável detectado através da triagem. De fato, uma pesquisa realizada nos Estados Unidos descobriu que 63% das mulheres achavam que 500 leituras falsos-positivas eram razoáveis para salvar uma vida e que 37% tolerariam 10.000 exames falsos positivos.
Um estudo recente mostrou que a ansiedade associada a uma mamografia de triagem anormal é de curta duração e não resulta em danos psicológicos significativos ou diminuição da vontade de participar de exames futuros.
Superdiagnóstico e Supertratamento
Com relação ao “diagnóstico excessivo”, o termo é um nome imprópróprio. Os cânceres que são detectados são histologicamente malignos e, portanto, não estritamente falando, superdiagnosticados. Devido à incapacidade de diferenciar os cânceres que nunca progrediriam para se tornarem fatais daqueles que o fariam, todos os cânceres são tratados como se fossem potencialmente letais. Portanto, o termo mais correto neste cenário é “supertratamento”.
O grau em que o supertratamento ocorre não é claro, com estimativas variando amplamente de 1% a 50%. Em sua análise da literatura existente, os EUA A Força Tarefa de Serviços Preventivos colocou a estimativa em cerca de 10%.13 A resposta ao diagnóstico excessivo ou tratamento excessivo deve ser desenvolver meios celulares ou moleculares de separar cânceres potencialmente letais dos inocentes. Não é razoável interromper a triagem para evitar o tratamento excessivo de uma minoria de casos enquanto sacrifica a oportunidade de detectar e tratar adequadamente a maioria.
Finalmente, os autores transmitiram sua inquietação com o fato de que o público parece ter uma percepção equivocada quanto aos benefícios da mamografia de triagem, com a maioria superestimando grosseiramente sua capacidade de reduzir a mortalidade por câncer de mama. Isso não parece ser uma razão para interromper a triagem, mas sim um apelo para que os profissionais de saúde melhorem a educação de seus pacientes e incentivem a tomada de decisões compartilhadas sobre a triagem ou não.
A recomendação do Conselho Médico Suíço de que a mamografia de triagem não seja mais oferecida às mulheres suíças é perturbadora. Uma redução de mortalidade de 1 por 1.000 pode não parecer significativa, mas considerando que existem milhões de mulheres nos Estados Unidos que são elegíveis para triagem, mesmo uma pequena redução na taxa de mortalidade se traduz em milhares de mortes evitadas - e foi repetidamente demonstrado tanto por ensaios prospectivos quanto pela experiência clínica real que a mamografia realmente salva vidas.
Eu não faço mais mamografia, nunca acreditei nesse exame.